別記様式第５号（第７条関係）
年　　月　　日　
小平市長　殿
請求者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

小平市納税通知書用封筒広告掲載料返還請求書兼領収書

　　　　年　　月　　日付　　　　第　　号で決定のあった小平市納税通知書用封筒への広告掲載について、下記のとおり広告掲載料の返還を請求します。

記

返還金請求額　　　　　　　　　　　　円

（内容）
■広告掲載料　　　　　　　　　　　円（　　年　　月　　日支払済）
■返還対象　　　　　　　年度作成分
■返還金内訳　　　　　　　　　　　円

口座振替により返還しますので、以下を御記入ください。
（振替先口座）　
■金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　■支店名　　　　　　　　　　　　
■口座種類　　１　普通　　２　当座　　　■口座番号　　　　　　　　　　　　
■口座名義人（フリガナ）