別記様式第９号（第１０条関係）
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
小平市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

障害福祉サービス措置決定通知書

　下記のとおり決定したので、通知します。
記
障害福祉サービスの種類	　	
事業所名	　	
所在地	　	
措置期間	　	
本人負担額	　	
扶養義務者負担額	　	
備考	　	
注１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

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