別記様式第１６号（第１１条関係）　　　　　
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　印　　　

費用徴収額決定（減免）通知書

養育医療に要する費用について、母子保健法第２１条の４第１項の規定に基づき扶養義務者から徴収する額を下記のとおり決定したので通知します。

記

　　　　乳児氏名

　　　　養育医療機関名

　　　　徴　収　月　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。