別記第６号様式（第１２条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　印　
　　　　　年度　　　　　　　事業補助金等の額の確定通知書
　　　　　年　　月　　日付けで実績報告のあった　　　　事業については、下記のとおり補助金等の額を確定したので、小平市補助金等交付規則第１２条の規定により通知します。
記
１　補助事業等名
２　確定額
　　　　　　　　　金　　　　　　　　円