別記様式第8号(第4条関係)
(表)

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　(申請者)
　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印

市有用水路等自費工事許可書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった市有用水路等自費工事については、下記のとおり許可します。

記

1　目的

2　工事位置　　　　小平市　　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　　　用水)

3　工事期間　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

4　工事内容

5　水替方法

6　許可番号　　年度第　　　号

7　許可の条件

(裏)
8　その他
　(1)　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　(2)　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、小平市を被告として(訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(1)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。