別記様式第18号(第14条関係)
(表)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　譲り渡そうとする者
　　　　　　　　　　様

　　譲り受けようとする者
　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印

権利譲渡承認書

　　　年　　月　　日付けで承認申請のあった占用等の許可に基づく権利の譲渡(譲り受け)については、下記のとおり承認します。

記

1　譲渡(譲り受け)しようとする権利の設定されている場所
　　　　小平市　　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　　　用水)

2　譲渡(譲り受け)しようとする権利の内容

3　許可年月日及び番号　　　年　月　日付け　　年度第　　号

4　許可の内容及び条件の概要

(裏)
5　その他
　(1)　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　(2)　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、小平市を被告として(訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(1)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。