別記様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

大規模土地取引行為届出書

小平市長 殿

届出者
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第６条第１項の規定により、次のとおり大規模土地取引行為を届け出ます。

１　契約当事者に関する事項
譲渡人	住　所		
	氏　名		
	電　話		
譲受人	住　所		
	氏　名		
	電　話		
	業　種	□　不動産業　□　建設業　□　金融保険業　□　製造業　□　商業
□　運輸倉庫業　□　その他（　　　　　　　　　　　）	
契約態様	(□ 所有権 □ 地上権 □ 賃借権 □ その他)の(□ 移転 □ 設定 )	
契約締結予定年月日		
主な土地利用目的		
２　土地に関する事項
所　　　　在	登　　記
地　　目	登　　記
面　　積	
町　　名	地　　番			

				

合　計　　　　　筆	実測面積　　　　　　　　　㎡	登記面積　　　　　　　　　㎡	
現在の土地利用状況		
※　添付図書
１　位置図（住宅地図使用可）
２　事業区域図（公図写しで、事業区域を赤で囲み、隣接地の所有者名を記入したもの）
３　土地の登記事項証明書（全部事項証明書で、発行後３月以内のもの（写し可））
４　当該届出に係る土地及びその周辺状況を示す写真並びに写真位置図