（その１）
別記様式第２号（第９条関係）
年　　月　　日
土地利用構想届出書

小平市長 殿

事業主
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第８条第２項の規定により、次のとおり土地利用構想を届け出ます。

設計者	住　所		
	氏　名	　　　	
	電　話		
主な土地利用目的	□	集合住宅　□ 戸建住宅
□	その他
（　　　　　　　　　　　　）	開発事業の種別	□	新築　□ 増築
□	開発行為
□	敷地分割行為
□	その他
（　　　　　　　　　　）	
事業区域の概要	地名地番		区域面積	㎡	
	都市計画概要	用途地域	　　　　　　　　地域	建ぺい率・容積率	％・ 　％	
		防火地域	□ 防火地域　　□ 準防火地域　　□ 指定なし	
		高度地区	□ 第　　種高度地区　　　□ 指定なし
高さ制限　　　　ｍ	
		日影規制		
		その他		
土地利用構想の基本事項	土地の利用方針		
	公共施設等の
整備方針		
	周辺環境及び
景観の保全の方針		

（その２）

土地利用構想の概要	土地利用
概要		現　　況	構　　想	
			面積　㎡	％	面積　㎡	％	
		宅　地	㎡	％	㎡	％	
		公共
施設等用地	道路	㎡	％	㎡	％	
			公園等	㎡	％	㎡	％	
			水路	㎡	％	㎡	％	
			その他	㎡	％	㎡	％	
		その他用地（　　　　　）	㎡	％	㎡	％	
		事業面積	㎡	％	㎡	％	
	建築概要		構想部分	既存部分	合　　計	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延床面積	㎡	㎡	㎡	
		建ぺい率	％	％	％	
		容積率	％	％	％	
		建物棟数	棟	棟	棟	
		計画戸数等	戸 
(室)	戸 
(室)	戸 
(室)	
		予定区画数	区画	区画	区画	
		区画平均面積	㎡	㎡	㎡	
予定する契約	契約態様	（　□所有権　□地上権　□賃借権　□その他 ）の
（　□移転　□設定 ）	
	契約締結予定日	年　　　月　　　日	
説明会の予定	説明会の日時	年　　　月　　　日	
	説明会の場所		
開発事業の予定	事業着手予定時期	年　　　月　　　日	
	事業完了予定時期	年　　　月　　　日	

※　添付図書
１　位置図（住宅地図使用可）
２　施設の配置に係る土地利用構想を示す図面
３　事業区域の土地及びその周辺状況を示す写真並びに写真位置図
４　条例第７条の助言に対する見解を記載した書面（事業区域の土地に対して条例第７条の規定による市長の助言が行われている場合のみ）
５　その他市長が必要と認める図書