（その１）
別記様式第３号（第１２条関係）
年　　月　　日
説明会開催状況等報告書

小平市長 殿

事業主
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第９条第３項の規定により、次のとおり説明会の開催状況、結果等について報告します。

事業区域の地名地番		
主な土地利用目的		
標識設置日	年　　月　　日	
説明会開催状況	開 催 日 時	開 催 場 所	出　席　者	
	年　　月　　日
時～　　時		事業者側　　　　人
住民側　　　　　人	
説明会での意見
及び回答	意 見 ①		
	回 答 ①		
	意 見 ②		
	回 答 ②		
	意 見 ③		
	回 答 ③		
	意 見 ④		
	回 答 ④		
	意 見 ⑤		
	回 答 ⑤		

（その２）

案内図	標識設置図	
標識設置状況（遠景及び近景の写真）	

※　添付図書
１　説明対象者を示した事業区域周辺図
２　説明会配布資料
３　説明会出席者名簿及び議事録