別記様式第５号（第１４条関係）

年　　月　　日

土地利用構想に係る調整会開催請求書

小平市長 殿

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１２条第１項の規定により、次のとおり請求します。

事業主	
	
事業区域の
地名地番		
見解書の内容について
説明又は確認を
希望する内容