（その１）
別記様式第６号（第１６条関係）
年　　月　　日
土地利用構想変更届

小平市長 殿

事業主
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１３条第１項の規定により、次のとおり土地利用構想の変更を届け出ます。

事業区域の地名地番		
土地利用構想の変更内容		
	変　　更　　前	変　　更　　後	
事業主	住　所			
	氏　名			
	電　話			
設計者	住　所			
	氏　名			
	電　話			
主な土地利用目的			
開発事業の種別			
開発事業の概要	地名地番			
	区域面積			
土地利用構想の基本事項	土地利用の方針			
	公共施設等の
整備方針			
	周辺環境及び景観の保全の方針			

（その２）

	変　更　前	変　更　後	
土地利用構想の概要	土地利用概要	宅　　地	㎡	％	㎡	％	
		公共
施設等
用地	道路	㎡	％	㎡	％	
			公園等	㎡	％	㎡	％	
			水路	㎡	％	㎡	％	
			その他
（　　　　）	㎡	％	㎡	％	
		その他用地
（）	㎡	％	㎡	％	
		事業面積	㎡	１00％	㎡	100％	
	建築概要	建築面積	㎡	㎡	
		延床面積	㎡	㎡	
		建ぺい率	％	％	
		容積率	％	％	
		建物棟数	棟	棟	
		計画戸数等	戸 
(室)	戸 
(室)	
		予定区画数	区画	区画	
		区画平均面積	㎡	㎡	
変 更 の 理 由	

※　添付図書
１　位置図（住宅地図使用可）
２　土地利用構想の変更前（黄色着色）及び変更後（赤色着色）の図面
３　その他市長が必要と認める図書