別記様式第７号（第２０条関係）

事前相談書

　小 平 市 長 殿

小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１６条第１項の規定により、次のとおり事前相談書を提出します。
□ 開 発 行 為　　　　□ 敷 地 分 割 行 為　　　　□ 建 築 行 為
相談年月日	年   　　月　　   日	
相談者	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
事業主	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
相談箇所	小平市　　　　　　　町　　丁目　　　　番　　　外	事業面積
㎡	
用途地域	
　　　　　　　　　地域	建ぺい率
％	容積率
％	
高度地区	第　　種高度地区
高さ制限　 　　ｍ	□ 防火地域指定無
□ 防火地域　□ 準防火地域	□	風致地区
□	（　　　　　　　）	
接続先道路	小平市道第 Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ―　　　　号線　幅員　　　ｍ 　境界査定　済・未	
	都道　　　　　　　　　　　　　線　 幅員　　　ｍ　 境界査定　済・未	
	開発道路　　　　　　　　　　　許可年月日
　　　幅員　　　　ｍ　　　　　許可番号	
	位置指定道路　　　　　　　　　指定年月日
　　　幅員　　　　ｍ　　　　　指定番号	
	上記以外の道路　　種別　　　　　　　幅員　　　　ｍ	
接続先下水道	埋設管　φ　　　　㎜　　□合流地域　　□分流地域（雨水敷地内処理）	
接続先上水道　	給水管　φ　　　　㎜	都市計画道路　□無　□有（　　　　　　　　　　）	
用水路　□無　□有　境界査定　済・未	都市計画公園　□無　□有（　　　　　　　　　　）	
朱　引　□無　□有　境界査定　済・未	その他	
開発行為
敷地分割行為	計画区画数　　　　　区画	予定建築物：	
	添 付 図 書
位置図、事業区域図、実測図、現況図、土地利用計画図又は事業計画平面図	
建築行為	主要用途	総住宅戸数　　　　　　戸　：　□分譲　□賃貸	
		店舗・事務所数　　　　戸（延面積　　　　　　　㎡）	
	ワンルーム戸数　　　　　　　戸	建物階数　　地上　　　　階：地下　　　　階	
	建築敷地面積　　　　　　　　㎡	建築面積　　　　　　　　㎡（　　　　％）	
	最高高さ　　　　　　　　　　ｍ	延床面積　　　　　　　　㎡（　　　　％）	
	添 付 図 書
位置図、事業区域図、現況図、実測図、土地利用計画図又は事業計画平面図、建物立面図