（その１）
別記様式第１１号（第２６条関係）
（開発行為・敷地分割行為用）
年　　月　　日
標識設置届

小平市長 殿

事業主
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１７条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

開発事業の名称	
	
事業区域の
地名地番		
標識設置年月日	年　　月　　日	
計

画

概

要	事業面積		
	予定建築物		
	予定区画数		
	計画戸数		

着工予定
	　 年　　月　　日	完了予定	　 年　　月　　日	
住所

事　業　主
氏名

電話	
住所

設　計　者
氏名

　　　　　　　　　　　　　　　電話	
住所

施　工　者
氏名

　　　　　　　　　　　　　　　電話	

（その２）

案内図	標識設置図	
標識設置状況（遠景及び近景の写真）	

（その１）
別記様式第１１号（第２６条関係）
（建築行為用）
年　　月　　日
標識設置届

小平市長 殿

事業主
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１７条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

開発事業の名称	
	
事業区域の
地名地番		
標識設置年月日	年　　月　　日	
計

画

概

要	用途		事業面積		
	建築面積		延床面積		
	構造		基礎工法		
	階数	地上　　　階
地下　　　階	高さ		

着工予定
	　 年　　月　　日	完了予定	　 年　　月　　日	
住所

事　業　主
氏名

電話	
住所

設　計　者
氏名

　　　　　　　　　　　　　　　電話	
住所

施　工　者
氏名

　　　　　　　　　　　　　　　電話	

（その２）

案内図	標識設置図	
標識設置状況（遠景及び近景の写真）