（その１）
別記様式第１２号（第２７条関係）
（開発行為・敷地分割行為用）
年　　月　　日
標識記載事項変更届

小平市長 殿

事業主
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例施行規則第２７条の規定により、次のとおり届け出ます。

開発事業の名称	
	
事業区域の
地名地番		

　　　　年　　月　　日に次の記載事項を変更しました。

変　更　事　項	変　　更　　前	変　　更　　後	

			

（その２）

案内図	標識設置図	
標識設置状況（遠景及び近景の写真）	

（その１）
別記様式第１２号（第２７条関係）
（建築行為用）
年　　月　　日
標識記載事項変更届

小平市長 殿

事業主
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例施行規則第２７条の規定により、次のとおり届け出ます。

開発事業の名称	
	
事業区域の
地名地番		

　　　　年　　月　　日に次の記載事項を変更しました。

変　更　事　項	変　　更　　前	変　　更　　後	

			

（その２）

案内図	標識設置図	
標識設置状況（遠景及び近景の写真）