（その１）
別記様式第１３号（第２９条関係）
年　　月　　日

住民説明報告書

小平市長 殿

事業主
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１８条第４項の規定により、次のとおり報告します。

開発事業
の名称	　	
事業区域の
地名地番		
設計者の
住所・氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
施工者の
住所・氏名	
電話	

説明責任者	会社名		氏名		

説　　　明　　　概　　　要	
説明方法	□ 説明会	説明対象世帯数
世帯	開催日時
	開催場所	参加世帯数
世帯	
	□ 戸別説明	説明対象世帯数
世帯	説明済の世帯数
世帯	未説明世帯数
世帯	説明拒否
世帯	
承諾の有無	承諾　　　　世帯　　条件付承諾　　　　世帯　　反 対　　　　世帯	
条件付承諾の条件	
反対の理由	
※　添付図書
１　説明対象者を示した事業区域周辺図
２　説明資料
３　説明会出席者名簿及び議事録（説明会を開催した場合のみ）

（その２）
周辺住民への対応
今後の対応（説明に対する質疑及び意見への具体的な対応）	

	

周辺の生活環境に及ぼす影響への対策	
電波障害対策	
工事中の騒音防止対策	
工事中の振動防止対策	
工事現場周辺の危険防止対策	
工事車両等の交通安全対策	
作業時間	
隣接家屋等の保全	
協定等の締結（協定の名称及び内容）	
その他	

(その３)
説明日	説明方法	対象者氏名	説明者	質疑応答内容等