別記様式第２０号（第３４条関係）

敷地分割行為協議依頼書

年　　月　　日

小平市長殿

　　　　　　　　　　　　　　　事業主　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　    
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第２４条第１項の規定により、敷地分割行為協議依頼書を提出します。

１　事業主住所・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業区域の地名地番　　　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　事業面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡

４　協 議 事 項　　　　 別紙のとおり施行することについて

別紙

事業区域及びその周囲の公共施設等	
種　　類	概　　　　　要	管理者	用地･施設の帰属	備　考	
	幅員･寸法	延長	数量