（その１）
別記様式第２１号（第３４条関係）

建築行為協議依頼書

年　　月　　日

小平市長殿

　　　　　　　　　　　　　　　事業主　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第２４条第１項の規定により、建築行為協議依頼書を提出します。

事業場所	
開発事業の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業区域の地名地番　　　小平市　　　　　　　　　町　　　丁目　　　　　　　番　　　　　

用途地域　①　　　　　　　　容積率／建ぺい率　　　　／　　　　高度　　　　　防火・準防火

　　　　　②　　　　　　　　容積率／建ぺい率　　　　／　　　　高度　　　　　防火・準防火

その他の地域　風致地区　含・無　　都市計画地域　　　　　　　　　　　　　　　	
建築物	
主要用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　敷地面積　　　　　　　　　　　　㎡

各階床面積　　１階　　　　　　　㎡　２階　　　　　　　㎡　３階　　　　　　　㎡

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　総戸(室)数　　　　　　　

建築面積　　　　　　　　　　　　　㎡　　延床面積　　　　　　　　　　　　　㎡

建ぺい率　　　　　　　　　　　　　％　　容 積 率　　　　　　　　　　　　　％

最高高さ　　　　　　　　　　　ｍ　　地 下　　　　　　階　　地 上　　　　　階

棟 数　　　　　　　棟　構 造　　　　　　　　　　造　（店舗総面積　　　　　　　㎡）	
工事着手予定	年　　月　　日	工事完了予定	　　　年　　月　　日	

（その２）

公共施設等整備予定	種　　　類	概　　　　　要	管理者	用地･施設の帰属	備　考	
		幅員･寸法	延長等	数量				

								

								

								

								
								
設計者	
　　　　　　　級建築士　　　　　　　　　　　　　　登録第　　　　　　　　　　　号

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　知事登録第　　　　　　　　　　　　　　号	
工事監理者	
　　　　　　　級建築士　　　　　　　　　　　　　　登録第　　　　　　　　　　　号

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　知事登録第　　　　　　　　　　　　　　号	
工事施工者	
建設業の許可（　　　）第（　-　　）　　　　号

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名