別記様式第２２号（第３５条関係）

整理番号	―	

地位承継届

年　　月　　日

小平市長殿

　　　　　　　　　　　　　承継者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第２５条の規定により、地位を承継したので下記のとおり届け出ます。

記

１　協 定 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

２　事　業　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　事業区域の地名地番　　　　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　被承継人の住所・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　承 継 年 月 日　　 　　 　　　　　　　　　　年　　月　　日　

６　承 継 の 理 由　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　添付図書
　戸籍謄本、売買契約書その他承継したことを証する書類