別記様式第２３号（第３６条関係）
整 理 番 号	―	

工　事　着　手　届
年　　月　　日

小平市長 殿

事 業 主　住 所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　氏 名 	 	      　　　　　　　　 
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

代理人連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第２６条の規定により、次のとおり届け出ます。

事業の目的	□住宅（戸建）　□共同住宅　□その他（　　　　　　　　　　　）	
開発事業の名称	　	
事業区域の地名地番	小平市　　　	
協議年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事着手年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日　予 定	
工事の施工者	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
現場管理者	氏名		
	電話		

※　添付図書
１　工事工程表
２　位置図
３　公共施設等の管理者に関する図面