別記様式第２５号（第３８条関係）

完了検査終了証

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小 平 市 長　　　　　　　　　印

  小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第２８条第２項の規定により、開発事業に関する工事の完了検査の結果、適合であると認めたので通知します。

事業目的	□	住宅（戸建）
□	共同住宅
□	その他
（　　　　　　　　　　　　　）	
開発事業の名称		
事業区域	地名地番	小平市
	
	面積	　　　
　　　　　　　　　　　　　㎡	
完了検査
実施年月日
及び検査項目		

（標準書式）

委任状

（ 住所 ）
　私は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     を代理人と定め、
（ 氏名 ）

下記の開発事業について、小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例に関する手続を委任した。

記

１　事業名称

２　事業区域

３　事業目的

年　　月　　日
住 所

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者名）