別記第８号様式（第１４条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　印　
　　　年度　　　　　事業補助金等返還命令書
　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号により交付決定を取り消した　　　　事業に係る金　　　　　円については、小平市補助金等交付規則第１４条第１項の規定により下記のとおり返還を命じます。
記
１　返還額　　　　　　　　　　　円
２　違約加算金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　（内訳　　　　　　　　円×　　　　×）
３　返還期日　　
４　返還合計額（１＋２）　　　　　　円
（注）　返還期日までに返納されない時は、年10.95％の割合で計算した延滞金がつきます。