別記様式第８号（第２０条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（開発行為・敷地分割行為用）
事前審査依頼書
年　　月　　日

小平市長 殿

事業主　　住所

氏名                                    

電話
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１６条第２項の規定により、次のとおり事前審査依頼書を提出します。
開発事業の名称		
事業場所		
	
設計者	住所	
	氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当
電話	
用途地域	
地域	建ぺい率
％	容積率
％	
高度地区	第　種高度地区　 　ｍ	□ 防火・準防火地域指定無
□ 防火地域　□ 準防火地域	□	風致地区
□	（　　　　　　　）	

計画概要	区画数　　　　　　　　区画	未利用地を除いた宅地数　　　　　　　宅地	
	予定建築物：	平均宅地面積　　　　　　㎡	
	事業面積　　　　　　　　　㎡　　100％	最高宅地面積　　　　　　㎡　　　　　宅地	
	宅地　　　　　　　　　　㎡　　　　％	最低宅地面積　　　　　　㎡　　　　　宅地	
	道路　　　　　　　　　　㎡　　　　％	街路灯　　　　　ｗ　　　　　基
ｶｰﾌﾞﾐﾗｰ　　　　面鏡　　　　 基
防火水槽　 　ｔ　 基　　消火栓　　基
下水道処理区域
　□合流地域　　　　□分流地域
道路後退　　　　　　㎡	
	公園等　　　　　　　　　　㎡　　　　％		
	その他　　　　　　　　　　㎡　　　　％		
	着手予定　　　　　　　年　　月　　日	完了予定　　　　　　　　年　　月　　日	
※　添付図書
１　位置図
２　事業区域図
３　現況図
４　実測図
５　土地利用計画図又は事業計画平面図
６　給排水計画平面図
７　土地利用構想に係る指導又は助言に対する見解を記載した書面（条例第１４条第１項の規定による指導又は助言を受けた場合のみ）

別記様式第８号（第２０条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（建築行為用）
事前審査依頼書
年　　月　　日
小平市長 殿
事業主　　住所

氏名                                    

電話
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例第１６条第２項の規定により、次のとおり事前審査依頼書を提出します。
開発事業の名称		
事業場所		
	
設計者	住所	
	氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当
電話	
用途地域	
地域	建ぺい率
％	容積率
％	
高度地区	第　種高度地区　 　ｍ	□ 防火・準防火地域指定無
□ 防火地域　□ 準防火地域	□	風致地区
□	（　　　　　　）	

計画概要	主要用途	帰属有り	区域面積　　　　　　　　㎡　　100％	
	総住宅戸数　　　　　　　　　　戸
（ ワンルーム形態　 　　　　　　　戸 ）
　　　□ 分譲　　　□ 賃貸		公園緑地　　　　　　　　㎡　　　　％	
			道路後退　　　　　　　　㎡　　　　％	
	店舗・事務所数　　　　　　　　戸
（延床面積　　　　　　　　㎡）	建築敷地　　　　　　　　　㎡　　100％	
		建築面積　　　　　　　　　㎡　　　　　％	
	最高高さ　　　　　　　　　　　ｍ	延床面積　　　　　　　　　㎡　　　　　％	
	地上　　　　　階 ・ 地下　　　　階	ごみ集積所面積　　　　　　　　　　㎡	
	駐車場　　　　　　台　　　　下水道処理地域　□合流地域　□分流地域
自転車駐車場　　　　台　　　　防火水槽　　　ｔ	
	着手予定　　　　　　　年　　月　　日	完了予定　　　　　　　　年　　月　　日	
※　添付図書
１　位置図
２　事業区域図
３　現況図
４　実測図
５　土地利用計画図又は事業計画平面図
６　給排水計画平面図
７　各階建物平面図
８　建物立面図
９　土地利用構想に係る指導又は助言に対する見解を記載した書面（条例第１４条第１項の規定による指導又は助言を受けた場合のみ）