別記様式第５号（第９条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　様

小平市長　　　　　　　　　　　印　　　　　

小平市介護予防リーダー登録抹消等通知書

小平市介護予防リーダー事業実施要綱第９条第１項の規定により下記のとおり小平市介護予防リーダーの登録を抹消したので、同条第２項の規定により通知します。
また、　　　　年　　月　　日までに登録証を返還してください。

記
１　登録番号　
２　登録者の氏名
３　登録を抹消した日
４　登録を抹消した理由