別記様式第３号（第６条関係）
（表）
ひとり親家庭ホームヘルパー派遣申請書
　　年　　月　　日　
小平市長　殿

申請者　　氏　名　　　　　　　　　　㊞　
住　所　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、ひとり親家庭ホームヘルパーの派遣について、関係書類を添えて申請します。
住所		
電話番号		個人番号※		
勤務先住所		勤務先電話番号		
家族の状況	続柄		性別	生年月日	年齢	勤務先・学校名・保育園名等	学童クラブ入会の有無	
	本人							
	子							

								
								
申請理由		住居案内図	
		最寄駅　　　　　　　線

　　　　　　　　　　駅から
徒歩・バス
（　　　　）分

※　案内図（地図）を裏面に書いてください。	
	勤務時間及び勤務日（曜日等）	：　　～　　：		
				
添付書類	１　児童扶養手当証書の写し等ひとり親家庭であることを証する書類
２　ひとり親家庭において児童を扶養している者の前年の所得（１月から６月までの間にホームヘルパーの派遣を受ける場合は、前々年の所得）を証する書類
３　在職証明書（現に在職していない場合は提出不要）	
※小平市ひとり親家庭ホームヘルプサービス事業実施要綱第４条第１号から第５号に該当する場合、記入すること
(裏)

住居案内図(最寄下車駅から)