別記様式第４号（第６条関係）

ひとり親家庭ホームヘルパー派遣寡婦（夫）みなし適用申請書

年月日
小平市長　　殿

申請者　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
住所
電話

次のとおり、ひとり親家庭ホームへルパー派遣の費用負担の算定に関して、寡婦又は寡夫のみなし適用を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

適用項目（該当する項目に○を付してください。）
（１）婚姻によらないで母となった女子であって、現に婚姻をしていないもののうち、扶養親族その他その者と生計を一にする子（前年の所得が基礎控除額以下である子）を有するもの
（２）（１）に該当する者のうち、扶養親族である子を有し、かつ、前年の所得が５００万円以下であるもの
（３）婚姻によらないで父となった男子であって、現に婚姻をしていないもののうち、その者と生計を一にする子（前年の所得が基礎控除額以下である子）を有し、前年の所得が５００万円以下であるもの

　　
注１　「前年の所得」とは、地方税法第３１３条第１項に規定する所得（総所得金額、退職所得金額及び山林所得の金額）の合計額となります。また、本事業の利用日が１月から６月までの場合は前々年の所得となります。
　　　注２　「基礎控除額」とは、所得税法第８６条第１項の規定により控除される額（３８万円）となります。
【添付書類】
　申請者・子の戸籍全部事項証明書
　【注意事項】（申請に当たっては、下記の内容について同意の上申請を行ってください。）
（１）市長が必要と認める範囲において、児童扶養手当の支給に関する情報や申請者及び対象となる子の課税状況等の寡婦（夫）とみなすために必要な情報を関係部署に照会又は情報提供する場合があります。
（２）本事業利用後において、申請内容に虚偽があった場合は、寡婦（夫）みなし適用を取り消し、当該申請に基づき適用された利用料の減額分について全額返還していただきます。