別記様式第5号(第6条関係)

ひとり親家庭ホームヘルパー派遣決定(不承認)通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありましたひとり親家庭ホームへルパーの派遣について、下記のとおり(決定しましたので・不承認としましたので)通知します。

記
1　派遣期間　　　　　　　年　　月　　日から
 　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

2　派遣回数　　　月　　回　以内

3　派遣時間帯　　　　　　時　　　分から
 　　　　　　　　　　　　時　　　分まで

4　階層区分　　　　　　　　　階層

5　負担額(1時間)　　　　　　　 円

6　決定(不承認)の理由