別記様式第6号(第8条関係)
ひとり親家庭ホームヘルパー派遣計画兼報告書
　　　　　　年　　　　月分
小平市	対象者	ヘルパー派遣業者名	
	氏名	住所　(電話)		
担当部署
担当者名	　	　	(　　　　)　　		

1　派遣計画	2　派遣記録	
日	曜日	派遣事由	派遣時間	時間帯	日	曜日	時間帯	派遣時間数	サービス内容	ヘルパー氏名・印	対象者確認印	
		国基準	包括		開始	修了			開始	修了	時間	(時間外)				
　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
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　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	
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　	　	1・2・3・4	5・6	　	：	：	　	　	：	：	　	　	1・2・3・4・5	　	　	

派遣回数集計	時間	回	派遣時間集計	派遣時間計	時間	市町村への連絡事項

上記のとおりヘルパー派遣したことを報告します。
　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	時間	回					
	時間	回					
	時間	回		(時間外再掲)	時間		
	時間	回					
	回数計	回					
　注
　　1　派遣事由欄の数字は、要綱第4条の派遣対象を表す。該当する番号を○で囲む。
　　2　サービス内容は、1食事の世話、2住居の掃除、整理整とん、3被服の洗濯、補修、4育児、5その他必要な用務を意味する。該当する番号を○で囲む。