別記様式第8号(第9条関係)

ひとり親家庭ホームヘルパー派遣辞退届

年　　月　　日

　小平市長　殿

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号により決定を受けたひとり親家庭ホームヘルパーの派遣については、下記の理由により辞退します。

記

1　辞退の時期　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　辞退の理由