別記様式第11号(第11条関係)

ひとり親家庭ホームヘルプサービス負担金還付通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　　

　　　　　年　月　日付けの納入通知書により納入された負担金について、下記のとおり還付することとしたので通知します。

記

1　還付金額　　　　　　　　　　　　　　円

2　理由及び内訳