別記様式第12号(第13条関係)
ひとり親家庭ホームヘルプサービス事業派遣対象者台帳
申請者	　	電話	　	申請年月日	　	申請年月日	　	
住所	　	連絡先	　	決定年月日	　	決定年月日	　	
 対象家庭の家族構成等	氏名	生年月日	続柄	氏名	生年月日	続柄	手当等の有無	有　・　無	・　児童扶養手当	
	　	　	本人	　	　	　			・　児童育成手当	
	　	　	　	　	　	　			・　遺族基礎年金	
	　	　	　	　	　	　			・　遺族厚生年金	
年度	派遣開始年月日	派遣事由	派遣延回数	派遣延時間	負担額単価	負担金計	負担金納付額計	負担金還付額	備考(派遣修了年月日)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
所得額	(　　年所得)
円	(　　年所得)
円	(　　年所得)
円	(　　年所得)
円	
負担階層	　	　	　	　	
備考