別記様式第４号（第４条関係）　　
妊　娠　届　出　書

母子健康手帳番号
下の太枠内を御記入ください。

妊婦

	個人番号		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	
　　　　 年　　　　月　　　　日（　 　歳）	職業	□有（　　　　　 　　）
□無	

子の父

	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	
 　　　  年　　　　月　　    日（   　歳）	職業	□有（　　　　 　　　）
□無	

住所

	小平市	

電話番号

	（自宅）　　　　　　―　　　　　　―

（携帯）　　　　　　―　　　　　　    ―	
分娩予定日	　　　　 年　　　　月　　　　日	妊娠週数	満　　　　　週（第　　　か月）	
性病に関する健康診断 　    受けた　・　受けていない	結核に関する健康診断        　受けた　・　受けていない	
診断
（医師・助産師）	施設名（病院・産院・診療所・医院・助産所）
（　　　　　　　　　市・区）
医師・助産師名	
初産・経産	□初産　□経産（　　）回目の出産予定	里帰り予定	□ 未定　□ 無　□ 有	里帰り先
（　　　　　　）	
上記のとおり届け出ます。
　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　妊婦氏名
小　平　市　長　殿	
代理の方が届けた場合
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　妊婦との関係　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）　　　　　	
※妊婦健康診査受診票（１４回分）、妊婦超音波検査受診票、妊婦子宮がん検診受診票及び新生児聴覚検査受診票を受領しました。
（紛失した場合は、原則再発行はできません。）　　（署名）