別記様式第９号（第２０条関係）
年　　月　　日
開発事業取下書

小平市長 殿

事業主
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　）
（※法人にあっては、その事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

小平市開発事業における手続及び基準等に関する条例施行規則第２０条第３項の規定により、次のとおり開発事業取下書を提出します。

開発事業の名称		
事業場所		
事前相談書提出日	　　　　　　年　　　月　　　日	
協定年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　号	
取下げの理由		

※　添付図書
１　位置図
２　土地利用計画図又は事業計画平面図
３　協定書（締結されている場合のみ）
４　同意書・協議書（交付されている場合のみ）