別記様式第１号（第１４条、第２０条関係）
火気関係自主検査票
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検査実施者		担当区域		
日	曜日	実施項目	
		ガス器具のホース老化・損傷	電気器具の配線老化・損傷	火気使用設備器具の設置･使用状況	吸殻の
処理	倉庫等の施錠管理	終業時の
火気の確認	その他（共用部分の可燃物の有無等）	
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（備考）不備がある場合には、直ちに防火管理者に報告する。
（凡例）○…良　　×…不備　　…即時改修	防火管理者確　　　認