別記様式第２号（第２０条関係）

設備関係自主検査票
　　検査実施日　　　　　年　　月　　日
実施項目及び確認箇所	検査結果	
建物構造	⑴　基礎部
　　上部の構造体に影響を及ぼすような沈下、傾き、ひび割れ、欠陥等がないか。		
	⑵　柱、はり、壁、床
　　コンクリートに欠損、ひび割れ、脱落、風化等はないか。		
	⑶　天井
　　仕上材に、はく落、落下のおそれのあるたるみ、ひび割れ等がないか。		
	⑷　窓枠、サッシ、ガラス
　　窓枠、サッシ等には、ガラス等の落下、又は枠自体のはずれのおそれのある腐食、緩み、著しい変形等がないか。		
	⑸　外壁（貼石、タイル、モルタル、塗壁等）、ひさし、パラペット
　　貼石、タイル、モルタル等の仕上材に、はく落、落下のおそれのあるひび割れ、浮き上り等が生じていないか。		
	⑹　屋外階段
　　各構成部材及びその結合部に、緩み、ひび割れ、腐食、老化等はないか。		
	⑺　手すり
　　支柱が破損、腐食していないか。また、取り付け部に緩み、浮きがないか。		
	⑻　消防隊非常用進入口は表示されているか。また、進入障害はないか。		
防火・防災施設	⑴	外壁の構造及び開口部等
①　外壁の耐火構造等に損傷はないか。		
		②　外壁の近く及び防火戸の内外に防火上支障となる可燃物の堆積及び避難の障害となる物品等を置いていないか。		
		③　防火戸は円滑に開閉できるか。		
	⑵	防火区画
①　防火区画を構成する壁、天井に破損がないか。		
		②　階段内に配管、ダクト、電気配線等が貫通していないか。		
		③　自動開閉装置（ドアチェック等）付の防火戸、防火シャッターのくぐり戸が完全に閉まるか。
〔確認要領〕　○　常時閉鎖式は最大限まで開放して閉まるのを確認する。
○　煙感知器連動閉鎖式は、防火戸を止めているマグネット等を手動により外し自動的に閉鎖するのを確認する。		
		④　防火シャッターの降下スイッチを作動させ、防火シャッターが最後まで降下するか。		
		⑤　防火戸、防火シャッターが閉鎖した状態で、隙間が生じていないか。		
		⑥　防火ダンパーの作動状況は良いか。		
避難施設	⑴	廊下、通路
①　有効幅員が確保されているか。		
		②　避難上支障となる設備、機器等の障害物を配置していないか。		
	⑵	階段
①　手すりの取り付け部の緩みと手すり部分の破損がないか。		
		②　階段室の内装は不燃材料になっているか。		
		③　階段室に設備、機器等の障害物を配置していないか。		
		④　非常用照明がバッテリーで点灯するか。		
	⑶	避難階の避難口（出入口）
①　扉の開放方向は避難上支障ないか。		
		②　避難扉の錠は内部から容易に開けられるか。		
		③　避難階段等に通ずる出入口の幅は適切か。		
		④　避難階段等に通ずる出入口、屋外への出入口の付近に障害物はないか。		

火気使用設備器具	⑴	厨房設備（コンロ、レンジ、フライヤー等）、給湯器等
①　可燃物品から適正な距離が保たれているか。また、周辺部は炭化していないか。		
		②　ガス配管等は、亀裂、老化、損傷していないか。		
		③　油脂を含む蒸気を発生させる厨房設備の天蓋、グリスフィルター、防火ダンパー及び排気ダクトは、清掃されているか。		
		④　防火ダンパーに変形、損傷がなく、かつ、正常に作動するか。		
		⑤　煙突、排気筒及び排気ダクトに変形、損傷がないか。また、可燃物品から適正な距離が保たれているか。		
	⑵	暖房器具（ガスストーブ、石油ストーブ等）
①　自動消火装置は、適正に機能するか。		
		②　火気周囲は、整理整頓されているか。		
電気設備	⑴	変電設備
①　電気技術主任者等の資格を有する者が検査を行っているか。		
		②　変電設備の周囲に可燃物を置いていないか。		
		③　変電設備に異音、過熱はないか。		
	⑵	電気器具
①　タコ足の接続を行っていないか。		
		②　許容電流の範囲内で電気器具を適正に使用しているか。		
危険物施設	⑴	少量危険物貯蔵取扱所
①　標識は掲げられているか。		
		②　掲示板（類別、数量等）には、正しく記載されているか。		
		③　換気設備は適正に機能しているか。		
		④　容器の転倒、落下防止措置はあるか。		
		⑤　整理清掃状況は適正か。		
		⑥　危険物の漏れ、あふれ、飛散はないか。		
		⑦　屋内タンク、地下タンクの場合に、通気管のメッシュに亀裂等はないか。		
	⑵	指定可燃物貯蔵取扱所
①　標識は掲げられているか。		
		②　貯蔵取扱所周辺に火気はないか。		
		③　整理整頓（集積）の状況は良いか。		
防火管理者	検査確認者	検査実施者	備考	
				
（備考）不備がある場合には、直ちに防火管理者に報告する。
（凡例）○…良　　×…不備　　…即時改修