別記様式第３号(第２０条関係) 

消防用設備等自主検査票

検査実施日　　　　　年　　　月　　　日
実施設備	確認箇所	検査結果	
消火器	(1)　設置場所に置いてあるか。		
	(2)　消火薬剤の漏れ、変形、損傷、腐食等がないか。		
	(3)　安全栓が外れていないか。安全栓の封が脱落していないか。		
	(4)　ホースに変形、損傷、老化等がなく、内部に詰まりがないか。		
	(5)　圧力計が指示範囲内にあるか。		
屋内消火栓設備	(1)　使用上の障害となる物品はないか。		
	(2)　消火栓扉は確実に開閉できるか。		
	(3)　ホース、ノズルが接続され、変形、損傷はないか。		
	(4)　表示灯は点灯しているか。		
スプリンクラー設備	(1)　散水の障害はないか。（例．物品の集積など）		
	(2)　間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。		
	(3)　送水口の変形及び操作障害はないか。		
	(4)　スプリンクラーのヘッドに漏れ、変形はないか。		
	(5)　制御弁は閉鎖されていないか。		
泡消火設備（固定式）	(1)　泡の分布を妨げるものがないか。		
	(2)　間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。		
	(3)　泡のヘッドに詰まり、変形はないか。		
ハロゲン化物消火設備	(1)　起動装置又はその直近に防護区画の名称、取扱方法、保安上の注意事項等が明確に表示されているか。（手動式起動装置）		
	(2)　手動式起動装置の直近の見やすい箇所に「ハロゲン化物消火設備」の表示が設けてあるか。		
	(3)　スピーカー及びヘッドに変形、損傷、つぶれなどはないか。		
	(4)　貯蔵容器の設置場所に標識が設けてあるか。		
自動火災報知設備	(1)　受信機のスイッチは、ベル停止となっていないか。		
	(2)　用途変更、間仕切り変更による未警戒部分がないか。		
	(3)　感知器の破損、変形、脱落はないか。		
放送設備	(1)　電源監視用の電源電圧計の指示が適正か。電源監視用の表示灯が正常に点灯しているか。		
	(2)　試験的に放送設備により、放送ができるか確認する。		

避難器具	(1)　避難に際し、容易に接近できるか。		
	(2)　格納場所の付近に物品等が置かれ、避難器具の所在が分かりにくくなっていないか。		
	(3)　開口部付近に書棚、展示台等が置かれ、開口部をふさいでいないか。		
	(4)　降下する際に障害となるものがなく、必要な広さが確保されているか。		
	(5)　標識に変形、脱落、汚損がないか。		
誘導灯	(1)　改装等により、設置位置が不適正になっていないか。		
	(2)　誘導灯の周囲には、間仕切り、衝立、ロッカー等があって、視認障害となっていないか。		
	(3)　外箱及び表示面は、変形、損傷、脱落、汚損等がなく、かつ適正な取り付け状態であるか。		
	(4)　不点灯、ちらつき等がないか。		
連結送水管	(1)　送水口の周囲は、消防自動車の接近に支障がないか、また送水活動に障害となるものがないか。		
	(2)　送水口に変形、損傷、著しい腐食等がないか。		
	(3)　放水口の周囲には、ホースの接続や延長等の使用上の障害となる物がないか。		
	(4)　放水口を格納する箱は変形、損傷、腐食等がなく、扉の開閉に異常がないか。		
備考	
		
検査実施者氏名	防火・防災管理者確認	
		
（備考）　不備・欠陥がある場合には、直ちに防火・防災管理者に報告する。
実施しない設備、確認箇所は斜線とする。
（点検結果の凡例）　○…良　　×…不備・欠陥　　…即時改修