別記様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日　

報告書訂正届

小平市長　　　　　　　　　　　

訂正する報告書の種類	□　資産等報告書

□　資産等補充報告書

□　所得等報告書

□　関連会社等報告書
	
訂正箇所	　	

　（注）　１　該当する□にレ印を記入する。
　　　　２　訂正箇所は、具体的に記入する。