別記第１号様式（第５条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　小平市長　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　年度　　　　事業補助金等交付申請書
　　　　　年度において　　　　事業を下記のとおり実施し、補助金等の交付を受けたいので補助事業として認定されるよう、小平市補助金等交付規則第５条の規定により申請します。
記

補助事業等名	　	
交付申請額	円　	
補助事業等の
目的及び内容		
事業計画		
事業費	総事業費	補助対象
事業費	財　　源　　内　　訳	
			補助金等申請額	その他の収入	自己負担	
	円
	　円
	　円
	　円
	　円