別記第４号様式（第９条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　小平市長　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。
　　　年度　　　　事業計画変更承認申請書
　　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号により交付決定を受けた　　　　事業については、下記のとおり変更したいので、小平市補助金等交付規則第９条第１項の規定により申請します。

記

補助事業等名	　	
変更内容	（変更前）	
	（変更後）	
変更理由