別記第５号様式（第１１条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　小平市長　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。
　　　　年度　　　　　　　　事業実績報告書
　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号により補助金等の交付決定を受けた　　　　事業の実績については、小平市補助金等交付規則第１１条の規定により下記のとおり報告します。

記
　
補助事業等名	　	
交付決定金額	　　円　	
補助事業等の成果		
事業費	総事業費	補助対象
事業費	財　　源　　内　　訳	
			補助金等額	その他の収入	自己負担	
	円
	　円
	　円
	　円
	　円
　	
添付書類	(1)	決算書抄本
(2)	その他	

別紙

年度　　決 算 書 抄 本
１　収　　入
科　　目	予 算 額	決 算 額	差 引 額	備　　考	
　
市補助金等	　円
　	　　円
　	　円
　		
	　		　		
	　	　　	　		
	　	　	　		
	　	　　	　		
	　	　　	　		
 合　計 	　	　　	　		

２　支　　出
科　　目	予 算 額	決 算 額		差 引 額	備　　考	
			市補助金等
充当額			
　
	　円
　	　円
　	　円
　	　円
　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		

 合　計