別記様式第６号（第７条関係）
養育医療給付申請書
本人	フリガナ	　	　	性別	男
・
女	
	氏名	（姓）	（名）			
	生 年 月 日	　　　年　　　月　　　日　＊満１歳未満の乳児が対象です。	
申　請　者	フリガナ	　	　	
	氏名	（姓）	（名）	
				
	生年月日	年　　月　　日	電話番号	（　　　）　　　－	
	本人との続柄	　１　父　　　２　母　　　３　その他（　　　　　）	
	住所	〒　　－	
保険証	種類	協会・船員・日雇・組合・共済・国保・後期／生保
（該当するものに〇を付けてください。）	
	記　      号		保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	番　　　　号		保険者名	　	
　関係書類を添えて、上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
申請者氏名　(自署又は記名押印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　小平市長　殿	
　以下に同意いただける場合は、市町村民税の課税（非課税）証明書の提出を省略することができます。ただし、課税状況の確認ができないときは、後日証書類の提出が必要になることがあります。

＜同　意　書　欄＞
　次の者は、養育医療の給付に係る事務手続を処理するために限り、小平市長が地方税関係情報及び住民票関係情報を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含む。）により確認することに同意します。
　　
同意者　　氏　　名
　（申請者）　生年月日
　　　　　　　住　　所

　　同意者　　氏　　名
　　　　　　　生年月日
　　　　　　　住　　所

＊＊以下の欄は記入しないでください。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
申請受付年月日		認定年月日		
市町村民税確認書類
（当該乳児の扶養義務者全ての方の証明）	父	地方税関係情報　住民票関係情報　市町村民税課税（非課税）証明書
生活保護受給証明書・その他（　　　　　　　　　　　　）	
	母	地方税関係情報　住民票関係情報　市町村民税課税（非課税）証明書
生活保護受給証明書・その他（　　　　　　　　　　　　）	
階層区分		受給者番号