別記様式第８号（第７条関係）

世　帯　調　書	連絡先電話番号	
	（　　　）	
	世帯員氏名	続柄	生年月日	収入の有無
(ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ等を含む)	課税地	個人番号	
乳児の属する世帯の構成	(乳児氏名)	乳児
本人	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
	(申請者氏名)	乳児の	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
		乳児の	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
		乳児の	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
		乳児の	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
		乳児の	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
世帯外扶養義務者	(氏名)	乳児の	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
	(住所)	
	(氏名)	乳児の	
　 年　　月　　日	有 ・ 無			
	(住所)	

添付書類として、次のいずれかによる市町村民税に係る確認書類を提出してください。ただし、申請書の同意書欄に同意をしていただいた方及び個人番号を提供していただいた方は、添付書類が不要です。
区　　分	申請日	必 要 な 市町村民税額証明書	発行先	

市町村民税が小平市以外で課せられている方	４月から
６月まで	前年度分市町村民税課税（非課税）証明書
（前々年の所得に係る証明書）	前年１月１日の住民登録地の市町村	
	７月から
３月まで	本年度分市町村民税課税（非課税）証明書
（７月から１２月までにあっては前年、１月から３月までにあっては前々年の所得に係る証明書）	本年（１月から３月までにあっては、前年）１月１日の住民登録地の市町村	
生活保護を受けている世帯の方	　生活保護受給世帯の証明書	
注
１　市町村民税が課せられている方については、該当の方全員の税額を証明する書類が必要になります。
２　市町村民税が課せられていない配偶者の方でも、配偶者控除がない場合は、その配偶者の方の市町村　
民税課税（非課税）証明書を添付してください。
　３　課税状況の確認ができないときは、後日提出が必要になることがあります。