別記様式第２号（第５条、第６条関係）
（表）
年　　月　　日　
小平市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
※本人が自署しない場合は、記名押印してください。
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　歳）　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小平市介護予防リーダー登録申請書兼誓約書

私は、小平市介護予防リーダー事業の目的に賛同し、介護予防リーダーとして地域の高齢者の介護予防に協力することに同意した上で、小平市介護予防リーダーの登録を申請します。
　活動に当たっては、裏面に記載されている個人情報の取扱いに関する遵守事項の内容を理解し、遵守することを誓約します。
また、下記の事項について同意します。
なお、これらの誓約又は同意に係る事項に違反した場合は、市が登録の抹消を行うことを承知します。

記

１　活動について
　　　他の介護予防リーダーと連携し、介護予防のための通いの場の提供、高齢者の介護予防に資する体操の普及等の介護予防リーダー活動を行うとともに、地域包括支援センターとも連携すること。
２　公平中立な対応について
　　介護予防リーダー活動で関わる高齢者の方の信条や生活様式を尊重すること。
３　政治的、宗教的活動及び営業活動の禁止について
　　介護予防リーダー活動を通して、特定政党への投票依頼等の政治的活動、宗教入信の勧誘等の宗教的活動及び売買等の営業を目的とした活動を行わないこと。
４　事故報告について
　　介護予防リーダー活動の履行に当たって事故が発生したときは、直ちにその状況を小平市に報告し、指示を受けること。

（裏）

個人情報の取扱いに関する遵守事項

１　基本的事項　
介護予防リーダー活動の実施に当たっては、高齢者の権利利益を侵害することのないよう個人情報を適正に取り扱うこと。

２　秘密の保持
介護予防リーダー活動の実施において知り得た個人情報を第三者に漏らさないこと（介護予防リーダー活動が終了し、又は介護予防リーダー活動の登録の抹消の後においても同様とする。）。

３　収集の制限
介護予防リーダー活動の実施において個人情報を収集するときは、当該履行を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行うこと。

４　依頼の禁止
介護予防リーダー活動を第三者に依頼しないこと。

５　複写の禁止
介護予防リーダー活動の履行以外の目的のために、介護予防リーダー活動において知り得た個人情報の複写又は複製をしないこと。

６　保護措置
個人情報の取扱いに当たっては、善良なる管理者の注意義務をもって、個人情報の保護に必要な万全の措置を講ずること。