別記様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日　
小平市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　歳）　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小平市介護予防リーダー登録内容変更届

次のとおり小平市介護予防リーダーに係る登録の内容について変更があったので、小平市介護予防リーダー事業実施要綱第７条の規定により届け出ます。

	変更前	変更後	
住所	
		
氏名	
		
電話番号	
		
その他