別記様式第４号（第８条関係）

年　　月　　日　
小平市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　歳）　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小平市介護予防リーダー辞退届

小平市介護予防リーダーを辞退するので、小平市介護予防リーダー事業実施要綱第８条の規定により届け出ます。

氏名	
	
登録番号	
	
辞退の理由