別記様式第１号（第５条関係）
自治会等防犯灯電気料補助金交付申請書
登録番号　　　　　　
年　　月　　日　
小平市長　　　　　　　　　　殿　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　自治会・防犯灯管理組合　
代表者住所　小平市　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）　
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(問い合わせ先)　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり防犯灯電気料を支出したので、小平市自治会等防犯灯電気料及び維持管理費補助金交付要綱に基づき、関係書類等を添えて補助金の交付を申請します。
記
補助金申請額　　　　　　　　　　円　

支払電気料及び灯数
種類	防犯灯数	支払い電気料
円	※
補助金額
円	
	20W	40W	60W	その他	合計			
年　　月	白	蛍	水	白	蛍	水	白	蛍	水	白	蛍	水	白	蛍	水			
年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
凡例：「白」→白熱灯、「蛍」→蛍光灯、「水」→水銀灯・ナトリウム灯
※補助決定額　　　　　　　　円
※　　月　　日：東京電力社へ連絡済　　お客様番号　　　区　　　　　―　　　　　―