別記様式第３号（第６条関係）
＊整理番号　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　小平市長　　殿
団体名　　　　　　　　　　　　　
自治会・防犯灯管理組合
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　（※）
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。
電話番号(　　　)　　　―　　　　　　

年度自治会等防犯灯維持管理費補助金交付申請書

　下記のとおり、小平市自治会等防犯灯電気料及び維持管理費補助金交付要綱の規定により、防犯灯の維持管理費補助金の交付を申請します。
記
１　団体として管理している防犯灯の数（　　　　　年９月１日現在）

　　　　　　　　　　　　　基
２　維持管理費の支出額合計（　　年　月　日から　　年　月　日まで）
　　　　　　　　　　　　　円
　　　＊領収書の写し（コピー）を添付してください。

３　補助金の交付申請額（上限額：２００円×設置数）
　　　　　　　　　　　　　円

　 ＊　支出額合計が補助金上限額を超える場合は、上限額を記入してください。上限額を超えない場合は、支出額合計をそのまま記入してください。
　　　　　　　　　　　　　※提出先：