青

別記様式第１号（第８条関係）

高校生等医療費助成制度医療証交付申請書

　
　	
小平市長　殿
　次のとおり高校生等医療費助成制度の医療証の交付を申請します。
　なお、申請及び毎年の資格更新に当たり、所得状況等を公簿等（マイナンバー制度による情報連携及び公用請求による所得照会を含む。）により確認することに同意します。
　また、申請した事項に変更が生じた場合は速やかに届出を行います。

年　　月　　日　申請者氏名　　　　　　　　 (※)　　配偶者氏名　　　　　　　　 (※)
　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が自署しない場合は、記名押印してください。	
受付印

申　請　者	フリガナ		生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	加 入 保 険 の 内 容	記　号		
	氏　　名		個人番号														番　号	　　　　　　　（枝番）	
			電話(携帯)番号	（　　　　　）		被保険者	申請者本人・その他（　　　　）	
	住　　所	
	配偶者
の有無	有　・　無		保険者番号									
						保 険 者 名	国民健康保険

健康保険組合

共 済 組 合

全国健康保険協会	
	１月１日の住所
（１月から９月までは前年、
１０月から１２月までは本年）	小平市 ・ 小平市外	※市外の場合のみ記入
（ 　　 ）都・道・府・県（　　 　　）市・区・町・村	転入日	年　　月　　日				
配 偶 者	フリガナ		生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日				
	氏　　名		個人番号																
			電話(携帯)番号	（　　　　　）	住　所	※ 申請者と別居の場合のみ記入		
	１月１日の住所
（１月から９月までは前年、
１０月から１２月までは本年）	小平市 ・ 小平市外	※市外の場合のみ記入
（ 　　 ）都・道・府・県（　　 　　）市・区・町・村	転入日	　　年　　月　　日			
対 象 高 校 生 等	フリガナ
氏　　名	続柄	生　年　月　日	申請者との
状況	住　所（別居の場合のみ記入）	
他制度の状況
該当箇所に○を
付けてください。	
				年 　　月 　　日	同居
・
別居			

				年 　　月 　　日	同居
・
別居		１　生活保護
２　ひとり親家庭医療
３　心身障害者医療
４　児童福祉施設等（母子生活支援施設・通所施設を除く。）に入所している。	

				年 　　月 　　日	同居
・
別居