別記様式第２号（第８条関係）

　	
青医療証	通院負担有(２００円)	　	
　	
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
高校生等	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生	
保護者	住所	　	
	氏名	　	
有効期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
　上記の者は、小平市高校生等の医療費の助成に関する条例により医療費の一部を小平市が助成するものであることを証明する。

小平市長　　　　　　　　　　印　　	
交付年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日