別記様式第４号（第１１条関係）
年　　月　　日

　小平市長　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　青	高校生等医療費助成制度
医療証再交付申請書	

　次の理由により、高校生等医療費助成制度の医療証の再交付を申請します。

　　　　　医療証番号
　	負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	高校生等	氏名	　		
		生年月日	年　　　月　　　日　		

　　医療証交付年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　申請理由

　　　　　　　１　失くした　　２　破いた　　３　汚した　　４　その他
　　　　　　　（具体的に書いてください。）