別記様式第５号（第１２条関係）

青高校生等医療費助成制度医療助成費支給申請書

負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
高校生等の氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
外来・入院の別	１　外来　　　　　２　入院	
診療等を受けた期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
病院などの名称及び所在地	名称
所在地（　　　　）都道府県（　　　　　）区市町村　他　か所	
申請の理由	　	
　支給額は、下記の口座に振り込んでください。	
振込先金融機関	　　　　銀行
　　　　農協　　　　　　　支店
　　　　信用金庫（店番　　）	１　普通
２　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
			口座名義
※カナで記入	　	
　上記のとおり、高校生等医療費助成制度の医療助成費の支給を申請します。
年　　月　　日　　　　　
　　　小平市長　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　(※)
電話番号　　　　（　　　）　　　　　　

※本人が自署しない場合は、記名押印してください。